~注意事項~
同一日時で予約されたい人数を入力してください。
ご入力いただいた個人情報につきましては、以下のように管理し、保護に努めてまいります。
下記の内容をご確認いただき、ご同意いただきました上で、予約申込をお願いいたします。
藤が丘オーキッドファミリークリニック(以下「当クリニック」といいます)は、当クリニックでワクチン接種を希望される方(以下「利用者」といいます)から取得する個人情報等の取扱いに関するプライバシーポリシー(以下「本ポリシー」といいます)を以下のとおり策定します。当クリニックは、本ポリシーを遵守するとともに、利用者の個人情報を適用法令に従い適切に取り扱わせていただきます。
は必須項目です。
※勤務先ではなく在籍する会社名を入力してください。株式会社や㈱は不要です。
メールが正しく届くかどうか確認します。以下の確認コード送信ボタンをクリックしてください。 入力されたメールアドレス宛に確認コードが送信されますので、送信後表示される入力欄に届いた確認コードを入力してください。※メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダ確認、ドメイン指定(send-only@online-karte.jp から送信されます)のご確認をお願い致します。※予約確認メールおよび結果通知メールはご登録いただくメールアドレスに本システムより送信されます。
カード型・紙型の表面に記載されている「記号・番号等」を、撮影またはスキャンを行いアップロードしてください。※交付年月日・保険者所在地・保険名称は見えるようにしてください。
カレンダーで年をタップすると、年を選択できます。
未定の方は、およその目安の日付を選択して下さい。
複数選択可。指定の書類がある方は、必ず書類データを事前にアップロード・FAXもしくはメールで送って頂く必要があります。
複数選択可
企業名・個人名宛名の領収書が必要な方は、領収書に記載する宛名、但書の詳細情報をご記載ください。
お申込内容をご確認ください。変更・修正がある場合は「戻る」で変更可能です。 「申し込む」を押下後は、変更できませんのでご注意ください。
『申し込む』を押下後、次の画面でご案内がありますのでご確認ください。
以下内容でお申込を受け付けました。
万が一お客様のご都合で日程の変更やキャンセルをご希望の方は、お早めにご連絡をお願い致します。
お申し込みいただいた内容によっては、確認のためご連絡させて頂く場合がございます。 予めご了承ください。