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トラベル外来

はじめに

こちらは、海外出張者向けのワクチン接種予約サイトです。

~注意事項~

  • 予約の際のメールアドレスは、docomo.ne.jp(ドコモ)、ezweb.ne.jp(au)、i.softbank.jp(ソフトバンク)等のキャリアのメールアドレスですと、メールの受信ができない場合がありますので、キャリアメール以外のメールアドレス(yahooやGmail等)をご使用ください。
  • コロナワクチン接種前後2週間は他のワクチン接種ができません。接種間隔にご注意下さい。
  • 初回来院日は以下のものを必ずご持参ください。パスポート、健康保険証、医療証、お子様の場合は母子手帳。
  • 予約時に企業・団体IDを入力して頂く必要があります。所属されている企業担当者にIDを聞いて頂くか、分からない場合は当院へお電話にてお問い合わせください。

コース選択

予約人数

同一日時で予約されたい人数を入力してください。

  • ※予約者本人を除く、同行者の人数を入力してください。
    予約者本人のみの場合は0のままとしてください。
  • ※複数人予約されたい場合でも、異なる日時で予約する場合は、分けて予約してください。
  • ※予約は代表者+指定された人数分登録されます。
  • ※予約確認メール、リマインダーメール等は、代表者宛に送られます。

受診希望日を選択

希望時間を選択

個人情報の取扱いに関する同意

ご入力いただいた個人情報につきましては、以下のように管理し、保護に努めてまいります。

下記の内容をご確認いただき、ご同意いただきました上で、予約申込をお願いいたします。

予約申込における個人情報の取扱いについて

個人情報の取扱事業者の名称
藤が丘オーキッドファミリークリニック
愛知県名古屋市名東区藤が丘143番地2階
個人情報の管理者およびその連絡先
個人情報保護管理責任者 伊藤 祐一
TEL:052-768-5331 / FAX:052-308-3592
個人情報の利用目的
当院への予約申込及びお問合せに回答するため
個人情報の第三者提供について
取得した個人情報は法令等による場合を除いて第三者に提供することはありません。
個人情報の取扱いの委託について
取得した個人情報の取扱いの全部又は、一部を委託することはありません。
ご本人様の権利の尊重
当院に対する個人情報のご提供は、ご本人様の任意のご意思によります。ただし、ご本人様が個人情報のご提供を拒否された場合、当院は、上記「個人情報の利用目的」に記載の健診予約申込及びお問合せへのご対応ができない場合がございます。また、これによりご本人様が被った損害(逸失利益を含む)、不利益等について、当院は何らの賠償責任等を負いません。
個人情報の安全管理措置について
取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。 お問合せへの回答後、取得した個人情報は当院内において削除致します。
開示等の手続について
当院では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止)を希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人或いはその代理人であることを確認した上で、合理的な期間及び範囲で回答、情報の訂正、追加又は削除、利用停止、消去をします。ただし、これらの情報の一部又は全部を利用停止または消去した場合、不本意ながらご要望に沿ったサービスの提供ができなくなることがあります。(なお、関係法令に基づき保有しております情報については、利用停止または消去のお申し出に応じられない場合があります)
【開示等の受付方法・窓口】
当院では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等のお申し出は、以下の方法にて受付けます。なお、この方法によらない開示等の求めには応じられない場合がありますのでご了承下さい。
【受付手続】
下記の受付窓口まで、当院所定の「開示等に関する請求書」を記入の上、必要書類を同封して送付にてお申し込み下さい。(送付料は請求者のご負担となります。) 下記方法により、ご本人(または代理人)であることを確認した上で、書面の交付により回答いたします。
【問合せ窓口】
窓口の名称:個人情報苦情相談問合せ窓口
連絡先住所:愛知県名古屋市名東区藤が丘143番地2階
TEL:052-768-5331 FAX:052-308-3592
【申込方法】
所定の「開示等に関する請求書」に必要事項を記入の上、本人確認書類または、代理人の場合は代理権限確認書類と共に受付窓口へ送付してください。(手数料はかかりません。)
【ご本人確認方法】
(本人)運転免許証、健康保険の被保険者証等の公的証明書のコピー
(代理人)運転免許証、健康保険の被保険者証等の公的証明書のコピーと委任状
※本籍地等の機微情報は除く。
クッキー(cookie)の広告配信利用について
当院では、ヤフー株式会社をはじめとする第三者から配信される広告が掲載される場合があり、これに関連して、当該第三者が、当院を訪問したユーザーのクッキー情報等を取得し、利用している場合があります。当該第三者によって取得されたクッキー情報等は、当該第三者のプライバシーポリシーに従って取り扱われます。ユーザーは、当該第三者のウェブサイト内に設けられたオプトアウトページにアクセスして、当該第三者によるクッキー情報等の広告配信への利用を停止することができます。クッキーとは、ウェブページを利用したときに、ブラウザーとサーバーとの間で送受信した利用履歴や入力内容などを、お客様のコンピューターにファイルとして保存しておく仕組みです。次回、同じページにアクセスすると、クッキーの情報を使って、ページの運営者はお客様ごとに表示を変えたりすることができます。お客様がブラウザーの設定でクッキーの送受信を許可している場合、ウェブサイトは、ユーザーのブラウザーからクッキーを取得できます。なお、お客様のブラウザーは、プライバシー保護のため、そのウェブサイトのサーバーが送受信したクッキーのみを送信します。お客様は、クッキーの送受信に関する設定を「すべてのクッキーを許可する」、「すべてのクッキーを拒否する」、「クッキーを受信したらユーザーに通知する」などから選択できます。設定方法は、ブラウザーにより異なります。クッキーに関する設定方法は、お使いのブラウザーの「ヘルプ」メニューでご確認ください。すべてのクッキーを拒否する設定を選択されますと、認証が必要なサービスを受けられなくなる等、インターネット上の各種サービスの利用上、制約を受ける場合がありますのでご注意ください。 

お客様情報

は必須項目です。

※勤務先ではなく在籍する会社名を入力してください。株式会社や㈱は不要です。

メールが正しく届くかどうか確認します。以下の確認コード送信ボタンをクリックしてください。
入力されたメールアドレス宛に確認コードが送信されますので、送信後表示される入力欄に届いた確認コードを入力してください。
※メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダ確認、ドメイン指定(send-only@online-karte.jp から送信されます)のご確認をお願い致します。


カード型・紙型の表面に記載されている「記号・番号等」を、撮影またはスキャンを行いアップロードしてください。
※交付年月日・保険者所在地・保険名称は見えるようにしてください。


必要なワクチン・検査等について

ワクチン接種における予診票・同意書

輸入ワクチンに関する同意

海外渡航中の感染症予防は、日本で認可されたワクチンだけでは十分な対応ができません。
このため当院では、ワクチンを直接輸入して提供しています。これらのワクチンは海外で安全性と有効性が示されており、世界で標準的に使用されているワクチンです。 しかし、すべてのワクチン(承認ワクチン、未承認ワクチン)には、接種後きわめて稀に重篤な副反応が起きる可能性があります。 承認ワクチンの場合は、厚生労働省の審査で接種による重篤な副反応と認められた場合に、医薬品副作用被害救済制度により補償されますが、未承認ワクチンはこの補償の対象となりません。
当院では、渡航目的の方については輸入代行業者による副作用救済制度がついております。
なお、狂犬病ワクチンの使用においては、承認ワクチンは原則暴露後接種のみに使用するよう国から通達が出されており、当院では国の方針に従い、暴露前接種は原則輸入ワクチンを使用しております。
また、留学時にはTdapなど輸入ワクチンを接種しないと渡航できないこともあります。輸入ワクチン使用に同意されませんと、これらのワクチンが使用できず、場合により渡航ができないことがあることに留意してください。

支払情報

領収書

企業名・個人名宛名の領収書が必要な方は、領収書に記載する宛名、但書の詳細情報をご記載ください。

申込内容の確認

お申込内容をご確認ください。変更・修正がある場合は「戻る」で変更可能です。 「申し込む」を押下後は、変更できませんのでご注意ください。

申込内容

医療施設
コース
日時

お客様情報

所属部署
従業員番号
氏名
氏名カナ
日中連絡先
メールアドレス
保険証

本人家族区分
性別
生年月日
住所

氏名(パスポート表記・英語で)
渡航先国
渡航予定日

変更・キャンセルについて

『申し込む』を押下後、次の画面でご案内がありますのでご確認ください。

申込完了

以下内容でお申込を受け付けました。

予約・結果確認 から、予約内容の確認・キャンセルが可能です。
ご利用になられる際には、以下の受付番号および登録された生年月日・日中連絡先が必要となります。

申込内容

受付番号
医療施設
コース
日時

お客様情報

所属部署
従業員番号
氏名
氏名カナ
日中連絡先
メールアドレス
保険証

本人家族区分
性別
生年月日
住所

氏名(パスポート表記・英語で)
渡航先国
渡航予定日

変更・キャンセルについて

万が一お客様のご都合で日程の変更やキャンセルをご希望の方は、お早めにご連絡をお願い致します。

お申し込みいただいた内容によっては、確認のためご連絡させて頂く場合がございます。 予めご了承ください。